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| ご注文日 月 日 | |
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| お客様氏名 | |
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| お客様住所 | 〒 - |
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| お客様電話番号 Ｅメールアドレス |
（ ） - ＠ |
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| 珈琲名 | |
ｇ数×個数 | |
豆or粉 | |
金額 （こちらで記します） |
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ｇ× 個 | |
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ｇ× 個 | |
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ｇ× 個 | |
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ｇ× 個 | |
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| 代金お支払い方法（初めての方は、必ず代引きでお願い致します。） |
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郵便振込 ＜口座番号＞ 01290-3-36457 ＜加入者名＞ ブルーマウンテン |
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代引き |
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